Виписка з медичної карти у Житомирі: де оформити, документи, строки

Що таке виписка з медичної карти та форма № 027/о

Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, це підсумковий документ, який лікар оформлює після завершення лікування: у ньому зафіксовано діагноз, що робили з пацієнтом і що робити далі. Документ має затверджену форму первинної облікової документації № 027/о, а порядок її заповнення визначає МОЗ України наказом від 14.02.2012 № 110.

Бланк складається з двох частин: корінця, який залишається в закладі охорони здоров’я, і власне виписки, яку видають пацієнту на руки. Форму застосовують і в амбулаторії, і в стаціонарі: терапевт заповнює її після курсу амбулаторного лікування, а лікарня готує при виписці пацієнта з відділення. Наказ № 110 не скасовано, тому паперова виписка досі працює поряд з електронними документами.

Для чого оформлюють виписку 027/о

Головна практична роль виписки сьогодні: це документ, на підставі якого пацієнта записують в електронну чергу на планову госпіталізацію. Без неї лікарня часто просто не має формальних підстав взяти пацієнта на планову операцію або курс лікування.

Крім госпіталізації, виписка 027/о потрібна, коли:

• пацієнт переходить до іншого лікаря, і спеціаліст має бачити, які обстеження та лікування вже були;
• стан здоров’я треба підтвердити роботодавцю, навчальному закладу чи відомству;
• оформлюється санаторно-курортне лікування або проходить перегляд інвалідності;
• родичам потрібна інформація про перебіг хвороби пацієнта, який сам не може звернутися до закладу.

Хто, коли і як заповнює форму 027/о

Форму заповнює лікуючий лікар, зазвичай терапевт або профільний спеціаліст, у день виписки хворого чи завершення амбулаторного лікування. Окремий випадок: смерть хворого, тоді форму також заповнюють, але з відповідним результатом у документі.

Інструкція наказу № 110 розкладає бланк на логічні блоки, і кожен має своє призначення:

Розділ форми № 027/о	Що вносять	На що звернути увагу
Дані про пацієнта	Прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, стать, адреса, місце роботи	Помилка в прізвищі або даті народження ускладнює використання документа в інших відомствах
Діагноз	Основний, супутній, ускладнення	Має збігатися з діагнозом у медичній карті та направленні
Об’єктивні та лабораторні дані	Показники на момент надходження і виписки	Саме вони показують динаміку лікування
Проведене лікування	Препарати, процедури, операції, обстеження	Перелік має бути повним: на нього орієнтується наступний лікар
Рекомендації лікаря	Режим, препарати, контрольні обстеження, дати повторних візитів	Найчастіше використовувана пацієнтом частина документа
Результат	Одужання, покращення, переведення, інший результат	Заповнюється і у разі смерті хворого

На практиці лікарі готують форму не від руки, а в обліковій системі закладу: шаблон підтягує дані з медичної карти, і лікарю залишається перевірити діагноз та рекомендації. Пацієнт отримує роздрукований документ з підписом лікаря.

У разі смерті хворого виписку заповнюють у тому ж порядку, у полі результату зазначають відповідний результат, а корінець залишається в закладі. Родичі можуть отримати копію документа за заявою на ім’я керівника закладу охорони здоров’я.

Строки передачі виписки та зберігання документа

За інструкцією до форми № 027/о виписку видають пацієнту на руки не пізніше трьох днів після виписки зі стаціонару або завершення лікування. Корінець із коротким змістом залишається у медичній карті, тож заклад завжди має підтвердження, що документ видавався.

Строки зберігання медичної документації залежать від типу документа і становлять від 5 до 25 років: амбулаторні та стаціонарні карти зберігаються найдовше. З цього випливає практичний висновок: виписку за минулі роки зазвичай можна відновити. Поки карта лежить в архіві закладу, лікар здатен виготовити дублікат виписки на її підставі.

Як отримати виписку з медкарти в Житомирі

Виписку видає той заклад, де вас лікували, зазвичай безкоштовно, за усним зверненням або короткою заявою. Шукати «спеціальну установу» не треба: документ готують там, де ведеться медична карта.

У Житомирі орієнтуйтеся на місце лікування:

• Стаціонарне лікування: у Обласній клінічній лікарні ім. О.Ф. Гербачевського (вул. Червоного Хреста, 3) виписку готують у відділенні при виписці, а дублікати після виписки запитують через медархів.
• Відомча поліклініка: Поліклініка ТМО МВС по Житомирській області (вул. Професора Кравченка, 2) видає виписки своїм пацієнтам після амбулаторного лікування.
• Профільна допомога: у Житомирському обласному онкологічному диспансері (вул. Фещенка-Чопівського, 24/4) документ оформлює лікуючий лікар онкологічного відділення.

Ситуація: мешканка Житомира проходила курс лікування в обласній лікарні ім. Гербачевського, а за пів року виписка знадобилася для санаторію, оригінал загубився під час переїзду. Кроки: жінка звернулася до медархіву лікарні, написала заяву на ім’я головного лікаря, вказала приблизні дати госпіталізації та назву відділення. Результат: дублікат виписки виготовили з архівної медичної карти безкоштовно, і документ прийняли за призначенням.

Якщо пацієнт не може прийти особисто, виписку отримує родич за довіреністю; у разі смерті пацієнта закладу пред’являють документ, що підтверджує родинний зв’язок. Повний перелік медичних довідок, які оформлюють у місті, зібрано в огляді Медичні довідки у Житомирі.

Виписка 027/о, витяг з Реєстру медичних висновків і направлення: чим відрізняються

Ці три документи плутають найчастіше, хоча призначення в них різне:

Документ	Хто і коли оформлює	Для чого потрібен
Виписка із медичної карти (форма № 027/о)	Лікуючий лікар при завершенні амбулаторного або стаціонарного лікування	Підсумок лікування; підстава для запису в е-Чергу на планову госпіталізацію
Витяг з Реєстру медичних висновків (форма 100-2/о)	Формується в електронному Реєстрі медичних висновків	Підтвердження медичних висновків, зокрема про тимчасову непрацездатність, для роботодавця та соцвідомств
Направлення на стаціонарне лікування	Лікар під час прийому	Запис на планову госпіталізацію або екстрене направлення до лікарні

Нюанс у тому, що виписка 027/о часто сама виконує роль направлення: лікар видає її після амбулаторного прийому, і саме з нею пацієнт потрапляє в електронну чергу лікарні. А от підтвердження непрацездатності для роботодавця оформлюється окремим документом: як отримати довідку за формою 086/о, описано на сторінці довідка 086/о у Житомирі.

Обмін даними між закладами охорони здоров’я

Заклади охорони здоров’я обмінюються медичними даними через електронну систему охорони здоров’я, яку розвиває МОЗ України; порядок такого обміну визначає, зокрема, наказ МОЗ від 28.02.2020 № 587. На рівні пацієнта це означає просту річ: якщо виписка оформлена в електронному вигляді, лікар в іншому закладі побачить її після вашої згоди на доступ до даних.

Паперова виписка при цьому не втрачає значення: саме її пацієнт тримає на руках і пред’являє там, де електронний доступ ще не налагоджено або де потрібен документ з підписом лікаря. Тому розумна звичка: після кожного завершеного лікування перевіряти, чи видали виписку, і зберігати її разом з іншими медичними документами.

Що робити, якщо виписку не видали вчасно

Якщо три дні минули, а документ так і не видали, дійте поступово: спершу усне звернення, потім письмова заява, і лише потім скарга. У більшості випадків справа закінчується на другому кроці, бо заява з відміткою про реєстрацію створює для закладу документований обов’язок відповісти.

Порядок дій при затримці:

• нагадайте лікуючому лікарю або завідувачу відділення про строк видачі виписки;
• подайте письмову заяву на ім’я головного лікаря у двох примірниках, один з відміткою про реєстрацію залиште собі;
• якщо реакції немає, скарга до НСЗУ має сенс: заклад працює за договором у Програмі медичних гарантій, і порушення прав пацієнта для нього означає ризики за цим договором;
• паралельно можна звернутися до омбудсмена з прав пацієнтів.

Виписка з медичної карти не залежить від доброї волі реєстратури: це документ із чітко визначеним строком видачі, і знання цього строку саме по собі скорочує кількість «завтра, після обіду» у відповідях на ваші запити.